Anamnese

  • De informatie uit de anamnese vragenlijst is bedoeld om een zo goed mogelijk beeld te vormen van uw gezondheidssituatie. Deze informatie zal in het intake gesprek verder aan bod komen. Vul de volgende vragen alstublieft zo waarheidsgetrouw, volledig en nauwkeurig mogelijk in. Uiteraard valt alle ingevulde informatie onder de medische geheimhoudingsplicht en zal er zorgvuldig met uw gegevens omgegaan worden.

  • Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
  • Hoofdklacht

  • Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
    10 = meest ernstig
  • Algemene medische gegevens

  • Algemeen, Slijmvlies en Immuunsysteem

  • Slaap

  • :
  • :
  • Stoelgang

  • Urine

  • Neurologie

  • Hormoonstelsel

  • Bloedsomloop

  • Levensstijl

  • Wat is de rol van uw sociale omgeving bij het omgaan met uw huidige situatie?

  • Opmerkingen

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.