De informatie uit deze vragenlijst is bedoeld om een zo goed mogelijk beeld te vormen van jouw gezondheidssituatie. Deze informatie zal in het intakegesprek verder aan bod komen. Vul de volgende vragen zo waarheidsgetrouw, volledig en nauwkeurig mogelijk in.

Uiteraard valt alle ingevulde informatie onder de medische geheimhoudingsplicht en zal er zorgvuldig met jouw gegevens omgegaan worden.

Let op: Wanneer je zwanger of mogelijk zwanger bent kan ik je niet helpen in mijn praktijk.

.