Anamnese

  • De informatie uit deze vragenlijst is bedoeld om een zo goed mogelijk beeld te vormen van jouw gezondheidssituatie. Deze informatie zal in het intakegesprek verder aan bod komen. Vul de volgende vragen zo waarheidsgetrouw, volledig en nauwkeurig mogelijk in.

    Uiteraard valt alle ingevulde informatie onder de medische geheimhoudingsplicht en zal er zorgvuldig met jouw gegevens omgegaan worden.

    Let op: Wanneer je zwanger of mogelijk zwanger bent kan ik je niet helpen in mijn praktijk.

    .

  • DD dash MM dash JJJJ

  • Hoofdklacht

    Wanneer er nog medische onderzoeken lopen, raad ik je aan om de afspraak te verzetten tot de onderzoeken zijn afgerond.
  • Welke onderzoeken lopen er nog? Zijn de onderzoeken afgerond? Noteer dan hier wat de uitkomst is van het onderzoek.
  • DD dash MM dash JJJJ

  • Algemene medische gegevens

    Wanneer je zwanger of mogelijk zwanger bent kan ik je niet helpen in mijn praktijk.

  • Slaap

  • :
  • :

  • Stoelgang

  • Urine

  • Levensstijl

  • Opmerkingen

  • Jolanda beoordeelt je anamnese formulier. Mochten er vragen zijn zal Jolanda je een e mail sturen. Bij sommige geneesmiddelen kan Jolanda niet meten/ behandelen. Mocht dit het geval zijn, stuurt Jolanda je een e mail met uitleg waarom de afspraak niet door kan gaan. Bij vragen hoor/ lees ik het graag.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Contact

Snelmenu

Webshop
Contact
Over Jolanda
Afspraak praktijk

Social Media

Algemeen

Privacyverklaring
Behandelovereenkomst downloaden
Hygiëneprotocol
Disclaimer
Algemene voowaarden
Toestemmingsformulier Minderjarigen