Anamnese

  • De informatie uit deze vragenlijst is bedoeld om een zo goed mogelijk beeld te vormen van jouw gezondheidssituatie. Deze informatie zal in het intakegesprek verder aan bod komen. Vul de volgende vragen zo waarheidsgetrouw, volledig en nauwkeurig mogelijk in.

    Uiteraard valt alle ingevulde informatie onder de medische geheimhoudingsplicht en zal er zorgvuldig met jouw gegevens omgegaan worden.

    Let op: Wanneer je zwanger of mogelijk zwanger bent kan ik je niet helpen in mijn praktijk.

    .

  • DD dash MM dash JJJJ
  • Hoofdklacht

    Wanneer er nog medische onderzoeken lopen, raad ik je aan om de afspraak te verzetten tot de onderzoeken zijn afgerond.
  • Welke onderzoeken lopen er nog? Zijn de onderzoeken afgerond? Noteer dan hier wat de uitkomst is van het onderzoek.
  • DD dash MM dash JJJJ
  • Algemene medische gegevens

    Wanneer je zwanger of mogelijk zwanger bent kan ik je niet helpen in mijn praktijk.
  • Slaap

  • :
  • :
  • Stoelgang

  • Urine

  • Levensstijl

  • Opmerkingen

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.